Boletín Electrónico Management en Salud Buenos Aires - Argentina Número: 7 --- 1 de Junio del 2004 Este boletín se distribuye en forma gratuita a 332 suscriptores voluntarios. |
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Comentario del Editor.
Editorial: Comentarios del Editor En primer lugar quiero expresar mi agradecimiento a las autoridades del Grupo de Informática Biomédica de Buenos Aires (GIBBA) y de la Comisión de Informática de la Asociación Médica Argentina, representadas en la Jornada "La Firma Digital aplicada a la Salud" del 27 de Mayo próximo pasado, por sus Vice Presidentes, Dres. Eduardo Rodas y Ricardo Herrero, por habernos permitido al Dr. Humberto Mandirola Brieux, a los Sres. Federico Weiss y Sebastian M. Gnagnarella y al que suscribe, Lic. Jorga A. Guerra, difundir la tecnología de Firma Digital en el ámbito de dicha jornada. También quisiera destacar la valiosa colaboración del Dr. Ariel Melamud del Comite de Prensa y Difusión de GIBBA. Esperamos con ello haber cumplido con el objetivo de dar a conocer los aspectos conceptuales de dicha tecnología, la interpretación de la legislación vigente en la Argentina y la gran gama de utilidades que con dicha herramienta se pueden obtener. Continuando con el espíritu de colaborar con todos aquellos que de una u otra manera contribuyen para lograr la implementación definitiva de la Firma Digital en la Argentina, quiero destacar que el próximo 7 de Junio, el Instituto Universitario ISALUD, con el auspicio de la Sociedad Argentina de Informática en Salud (SAIS) de la Sociedad Argentina de Informática e Investigación Operativa (SADIO), ofrecerá el encuentro "Firma Digital y Seguridad Informática: Una Visión Integral". Volviendo a la presente edición del boletín, quisiera destacar la participación del Cdor. Norberto Arbia y del Dr. Gustavo Sánchez, por el valioso material suministrado. Desde ya muchas gracias por su atención y espero la presente edición sea de su agrado. Lic. Jorge Armando Guerra Editor responsable del Boletín Management en Salud e-mail: jorgeguerra@fibertel.com.ar http://jguerra.tripod.com.ar/managementensalud Tel: (54 11) 4581-0673 - 4585-6879 - cel: 15 5661-5742 Para suscribirse al Boletín “Management en Salud”, enviar un mail a: managementensalud-subscribe@domeus.es
Nota de Interés: Costos en Salud Introducción: Los servicios prestados por los “Entes de Salud”, tanto privados como estatales, mueven en la Argentina una considerable cifra en millones de dólares, las organizaciones que los brindan están en medio de una competencia feroz, para insertarse desarrollarse y mantenerse en el mercado. La salud es un servicio muy particular, ya que las variables que se mueven en los distintos entes son complejas de mensurar, puesto que detrás de estas Instituciones, tanto privadas como públicas, hay un sinnúmero de regulaciones vigentes que hay que tener muy en cuenta a la hora de decidir una adecuada Estructura de Costos que permita un exitoso Control de Gestión. Control de Gestión exitoso es aquel que tomando en cuenta una importante cantidad de factores, obtiene resultados eficientes y eficaces, considerando todas las regulaciones vigentes y prioritariamente las buenas prácticas de la medicina. Estas regulaciones y controles por parte del Estado se debe a que la salud cumple un rol social que no puede medirse solamente por una cuestión rentable; pero igualmente hasta aquellas Instituciones que no tienen fines de lucro, deben establecer sus costos con el objetivo de lograr eficiencia en la prestación del servicio. Una de las herramientas fundamentales para obtener excelentes resultados es una adecuada estructura de Costos que permita, trabajando en tiempo real detectar los desvíos, analizar sus orígenes e implementar inmediatas medidas correctivas. La salud está repartida mayoritariamente entre las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga, por lo tanto los hospitales actualmente en la Argentina están cumpliendo un rol compensador, pues la alta tasa de desocupación implica que un gran porcentaje de la población recurra a ellos para su atención, y en este caso la implementación de un sistema de costos es aún más importante, porque cuentan con un presupuesto tope Nacional, Provincial o Municipal. Recordemos que debido a los inconvenientes presupuestarios vistos en el sector hospitalario se crea el Hospital Público de Autogestión, pero muchas veces los números no cierran por esmerarse en brindar mejores servicios con eficiencia y tecnología de alta complejidad, por esta misma razón estos hospitales también deben contar con un adecuado sistema de costos, ya que se autofinancian. La intención es proponer una sólida estructura de Costos, sin olvidarnos de lo que se dijo al principio: “la salud cumple un rol social” y como tal debemos adecuarnos a esa premisa, pues todas las organizaciones que están involucradas en el área de la salud desean obtener una buena rentabilidad sin apartarse de la excelencia del servicio. En cualquier sistema de salud, el médico ocupa el lugar central, porque él es quien con su primera evaluación diagnostica la enfermedad del paciente y los pasos a seguir, por consiguiente, se debe propender a la capacitación y entrenamiento permanente de los profesionales e incentivarlos para que sigan investigando y mejorando el sistema de salud. Se resalta esta premisa porque lamentablemente es de público conocimiento que en aras de reducir costos, no se ha tenido en cuenta el importante papel que cumple el médico, tratándolo como un costo mas, justamente cuando un profesional avezado en la materia y con experiencia adecuada puede mejorar la reducción de los mismos, eliminando prácticas o estudios innecesarios para evaluar a un paciente, y lo que es mas importante no errar en el diagnóstico. Con este informe deseo abrir una puerta más para seguir profundizando el tema y que tomemos conciencia que en este ítem queda mucho por hacer. Breves conceptos de Costos y Gestión en el Área de la Salud. El objetivo de la contabilidad de Costos consiste en remarcar la importancia que tiene dicha contabilidad a la hora de exponer la evolución de un sector, en un período de tiempo, de sus ingresos y egresos tanto directos como indirectos a fin de establecer resultados y corregir tendencias. En la evolución de estos resultados podemos considerar aspectos cuantitativos y cualitativos a saber:
De esto se desprende que el curso a tomar por la administración implica una selección entre opciones (curso de acción) donde los costos tienen un papel más que importante a la hora del proceso de toma de decisiones. Cuando los valores cuantitativos puedan asignarse a las opciones, la administración cuenta con un indicador acerca de cuál es la opción más conveniente desde un punto de vista económico. Esto no representa necesariamente la decisión final, puesto que los factores cualitativos, como por ejemplo: prestigio, incidencia en otros sectores, necesidad legal, etc., también pueden influenciar la decisión. Aportes de una adecuada estructura de costos
Bien, una vez expuesta sintéticamente la importancia de los costos dentro de la organización se puede definir someramente Costos y Sistema de Costos. Definición de Costos Es un término utilizado para medir los esfuerzos asociados con la fabricación de un bien o la prestación de un servicio. Representa el valor monetario del material, mano de obra y gastos generales empleados. Definición de Sistemas de Costos Es un método en el cuál se registran todos los elementos que, necesariamente, se deberán desembolsar para llevar a cabo una actividad, por ejemplo fabricar algo ó prestar un servicio. De esto se desprende que los podemos clasificar desde distintos puntos de vista a saber:
Expuesto brevemente algunos conceptos relacionados con la importancia y la definición de costos y sistemas de costos, es indispensable aclarar que toda la información que surja de los sectores que están involucrados en otorgar información para la confección del cuadro de resultado por centro de costos debe ser brindada en forma y tiempo, para que ésta pueda ser aprovechada en su totalidad por la Gerencia Administrativa en la toma de decisiones y obtener un exitoso control de Gestión. Elementos indispensables para la implementación de un sistema de costos hospitalarios. Información básica y necesaria que deberá tener la organización para la confección de un cuadro de resultado por centro de costos:
Breve explicación de los conceptos más importantes que conforman el “Cuadro de Resultado abierto por Centros de Costos” Información básica y necesaria que deberá tener la organización para la confección de un cuadro de resultado por centro de costos:
Experiencia del Autor de la Nota Al inicio del periodo de colaboración en Hospital NN de Buenos Aires me encomendaron la tarea de crear y organizar una estructura de costos. El hospital contaba con presentaciones mensuales de su Balance Económico e Información Estadística variada y de distintos sectores, que no era aprovechada en su totalidad. El primer paso de mi labor consistió en la organización de Centros de Costos y apertura de otros, con colaboración de la Dirección Médica y Administrativa. Existían en el plan de cuentas y se imputaba contablemente a ellos, pero el hospital carecía de un Cuadro de Resultado que permitiera su exposición en forma individual. Como segunda tarea importante fue ordenar la variada información estadística que emitían los diversos sectores, incluyendo el Área de Sistemas. Esto facilitó en poco tiempo la obtención de un costo día cama de internación (Salas y Terapia Intensiva), costo de cirugías, costo de consultas en guardia y consultorios externos y otros en los cuales la Institución estaba interesada. Con el correr del tiempo se fue mejorando la información volcada en los cuadros de resultado y en los informes estadísticos, tarea que no se hubiese conseguido sin la ayuda de la Dirección Médica y Administrativa en incentivar a los profesionales, Jefes de Servicios y Áreas, de la importancia del suministro de datos en tiempo y forma. Esta metódica labor permitió que al tiempo se concretara un exitoso contrato con una Obra Social, la cual realizó una importantísima inversión, que consistió en edificar: 4 pisos para albergar 60 camas y una nueva guardia con una batería de 8 consultorios, equipados con instrumental médico de última generación. El Hospital amortizaría esta inversión con su producción. Gracias al Control de Gestión realizado y basado en la estructura de costos implementada, se preveía una ocupación del 85 % de esas 60 camas y el valor de los días cama se fijó en $ 240 (precio de venta), valores que surgieron del análisis de los cuadros de resultado por centro de costos elaborados hasta ese periodo. Con ese valor día cama y con el 85 % de ocupación se obtendría, de no mediar un factor extraordinario, una recaudación mensual que superaría al costo previsto por el Hospital para la atención de las 60 nuevas camas, y el cuál le permitía pagar la inversión realizada por la obra social en 48 cuotas. Este breve y compacto ejemplo refleja la importancia de una estructura de costos para obtener un exitoso control de gestión. Autor: Cdor. Norberto Arbia email: narbia@fibertel.com.ar Nota de Interés: Optimizando el Enfoque Económico en la Salud I. INTRODUCCION ¿Qué entendemos por optimizar el enfoque económico en la salud? Ante una pregunta que puede tener respuestas tan variadas, amplias y complejas podríamos intentar decir simplemente que sería realizar todas las acciones tendientes a disminuir los costos de funcionamiento de un efector o un sistema de salud. Esto no se resolverá en una simple ecuación costo-efectividad o costo-beneficio, como único dato que concluya en forma terminante con la discusión de si debemos o no adquirir, contratar, desarrollar un programa específico, etc..Debe plantearse entonces, un debate mucho más amplio, en el cual la oferta de servicios de salud a la población y los individuos, se entronque con la amplitud y naturaleza de prestaciones que debieran recibir dichos habitantes, y que papel le corresponde a nuestra institución o estado en la resolución de los problemas que la aquejan. Nunca debemos olvidar que la salud, y con ello la asistencia sanitaria, es un derecho de la ciudadanía, pero también debemos reflexionar que la cobertura a otorgar debe ser adecuadamente seleccionada para poder obtener de ella el mayor de los réditos, intentando en ese proceso hacerlo eficiente, o sea a un costo accesible para ser solventado por la población que accede a dicha cobertura (llámese sistema público, seguridad social o medicina prepaga). A fin de ser gráficos y prácticos, intentaremos desarrollar algunos frentes de acción donde la aplicación del enfoque económico no colisione con la finalidad última de un sistema de servicios de salud: brindar a cada uno de sus demandantes la mejor calidad de atención para su necesidad, que no significa obviamente la más cara, sino la mejor. II. CONOCIENDO EL TEMA II.1 Definiciones A lo largo del trabajo nos vamos a encontrar con un conjunto de términos que en forma recurrente nos van a definir el camino del enfoque económico. a. Costo Total de recursos netos consumidos para evitar una resolución adversa del problema de salud original (montos desembolsados de todas las fuentes para prevenir, tratar o rehabilitar una patología cualquiera). b. Costos tangibles Los costos tangibles son aquellos que son visibles, valorables en el mercado y sencillos de cuantificar (valor de un estudio, por ejemplo). c. Costos intangibles Son costos devengados de trabajar e interactuar con seres humanas. Están asociados por ejemplo al sufrimiento del paciente y de sus familiares. No solamente son difíciles de medir sino también problemáticos, porque exigen una valoración subjetiva. d. Costo-efectividad Cuando hablamos de una intervención en salud, la relación que se establece entre su costo y su resultado se conoce como ecuación costo-efectividad.(1) Al resultado se lo puede medir de diversas formas: en años de vida ganados ajustado por calidad de la misma, días libres de dolor, casos diagnosticados con éxito, muertes evitadas, etc.. EJEMPLO: El cociente de costo-efectividad se realiza teniendo en cuenta cuánto dinero nos implica el cribado de X exámenes Papanicolau, para evitar qué Y número de muertes por cáncer invasor de cuello uterino se producirán en un período dado. e. Costo-beneficio: Surge de asignar un valor monetario tanto al costo como a las consecuencias de la aplicación de un programa, tecnología o intervención Es considerada la forma más amplia de evaluación económica. Su aplicación genera el problema de ser un enfoque exclusivamente economicista, pudiendo generar problemas de equidad Por ejemplo, podemos llegar a encontrarnos con la situación en la cual una determinada práctica puede ser la mejor y ser eficaz( transplante de médula ósea para una leucosis aguda) pero la misma ser insostenible para un sistema de pagos donde el financiador cubra los servicios mediante el sistema de capitación. Así, ¿cómo podríamos definir a dicho procedimiento terapéutico? Como ven, no es tan sencillo. II.2 Variabilidad de los análisis Con los datos aportados, y quizás muchos otros, entra en juego otro aspecto: el de la variabilidad interpersonal de la valoración entre los costos y los beneficios o efectividad. Este aspecto especialmente delicado, se conectará con la perspectiva que se adopte en la evaluación. Variabilidad de los costos: Por el lado de los costos, la variabilidad interpersonal puede ser importante también (según el grado de accesibilidad a los servicios, el costo de oportunidad, el tiempo de tratamiento, etc.). Para algunos la nueva intervención será más costo-efectiva que la de referencia (tratamiento actual o no hacer nada) y para otros no. Estas son algunas de las razones por las cuales no siempre es eficiente aplicar criterios estándar a todos los pacientes. Ejemplos de este tipo son cada vez más abundantes y frecuentes: nuevos tratamientos oncológicos; cirugía electiva; tratamiento hormonal sustitutorio en la menopausia; cirugía ambulatoria versus hospitalización, etc. Esta problemática incita a extender la metodología de evaluación económica más allá incluso del análisis costo-efectividad y ampliar la base de análisis para cada contexto en particular. Variabilidad de resultados: Puede haber una perspectiva para cada problema. Tanto los costos como la efectividad de muchas de las intervenciones individuales en la práctica clínica, más aún aquellas sujetas a incertidumbre (ya que tienen o pueden tener efectos adversos o cuyos beneficios y efectos secundarios son diferidos en el tiempo), tienen una gran variabilidad entre pacientes. II.3 Preguntas frecuentes a) ¿Cálculo de costos con o sin depuración previa de outliers? Todos los estudios de costos se basan en la estandarización de valores, estadías, etc., sin embargo existen numerosos pacientes que no cumplen las reglas esperadas. A estos pacientes que se alejan de la media en estudio, se los denomina outliers. Ellos constituyen un problema particular para éste tipo de análisis: como hacer un estudio de costos de hospitalización por un proceso cuya estadía tenga cierta frecuencia de outliers de larga estadía? En general, la duda acerca de qué hacer con ellos permanece como cuestión pendiente, pero los resultados de una evaluación de costos pueden variar sustancialmente según la solución adoptada. Y sobre todo no debemos dejar de tenerlos en cuenta para cada situación en particular. b) ¿Cómo medir y aislar el costo de la ineficiencia? Hay suficiente evidencia empírica para afirmar que aquí y ahora la ineficiencia es responsable de cierto porcentaje del gasto total de los centros sanitarios y por tanto de una parte del costo generado en sus intervenciones sanitarias. La alternativa a evaluar es el procedimiento diagnóstico o terapéutico utilizado, cuyos datos de costo, deben incluir el costo de la ineficiencia. Si todas las alternativas de intervención a evaluar estuvieran afectadas por el componente de ineficiencia en la misma proporción, esto no representaría ningún problema, pero generalmente no hay ninguna garantía de que esto ocurra. En este caso, ha de evaluarse:
c) Como pesan las cuestiones clínicas? González López y colaboradores.(1) citan un estudio reciente donde se evalúa positivamente la aplicación de una guía de práctica clínica para las estadías hospitalarias en caso de hemorragia digestiva alta valorando la aceptabilidad y satisfacción de los pacientes tras la reducción de su estadía. Un análisis costo-efectividad positivo de una determinada recomendación, reportada a partir del ensayo clínico con pacientes propios y en un específico contexto tecnológico y organizativo, puede mostrar grandes diferencias con nuestro sistema porque la incertidumbre sobre los resultados del uso de una tecnología aumenta en la medida en que el paciente al que se aplica se aleja del punto medio de la totalidad de pacientes que se estudiaron cuando se evaluó la efectividad de dicha tecnología. Aspectos como la co-morbilidad o la edad introducen un plus de incertidumbre. Si se admite que la efectividad ha de medirse con la escala de valores del propio paciente al que va dirigida la tecnología, mayor incertidumbre implica también mayor variabilidad en la efectividad a través de las diferencias en la visión del riesgo de los diferentes pacientes. Otro aspecto importante son las complicaciones: el seguimiento y monitoreo de los sucesos adversos de una intervención requiere una evaluación continua que no siempre se realiza. Puede suceder que cuando se evalúa un protocolo de reducción de la estadía en Terapia Intensiva se detecte que simultáneamente se produce un aumento significativo de las complicaciones posteriores al alta y el costo del tratamiento correspondiente supere el ahorro de costo por las estancias evitadas. d) ¿Como influye el contexto? Hay una gran variabilidad geográfica en los costos de los tratamientos evaluados, mucho mayor que la variabilidad observada en las respuestas clínicas a los mismos. Intervenciones que pueden ser costo-efectivas en Houston (por ejemplo) pueden no serlo en Buenos Aires , porque el costo relativo de los recursos empleados es muy diferente en ambos contextos. En términos relativos, los costos de los recursos humanos calificados (por ejemplo el trabajo del médico) son mayores en Houston que en nuestro país, mientras que ocurre lo contrario con los costos de amortización y funcionamiento de los medios diagnósticos y en general de los servicios susceptibles de economías de escala. De modo que si se han sometido a evaluación en Houston dos intervenciones alternativas, una de ellas más intensiva en trabajo y la otra en capital físico, y se concluye que esta última es más costo-efectiva, ese resultado no es de ninguna manera extrapolable en forma definitiva a nuestro país. III. QUE COSTOS MEDIR Y COMO? En los tiempos actuales, donde la proliferación de tecnologías, la necesidad de rentabilidad, el miedo a los juicios de mala praxis y las exigencias de los pacientes(¿usuarios?) propenden a incrementar los costos de funcionamiento de los efectores de salud, es crucial delimitar en cuáles áreas debemos realizar nuestras observaciones y correcciones para que, si debemos redimensionar los gastos, éstos no afecten la calidad de nuestro servicio. Que elementos vamos a considerar cuando medimos costos en atención de la salud? Si hablamos de infraestructura, podemos señalar algunas cuestiones centrales de ella N° de camas:
Personal:
Gastos fijos: ¿Cuánto es la erogación que se produce por el consumo de energía eléctrica, de combustible para la calefacción, de agua para las tareas diarias de limpieza, etc?; ¿ A cuánto asciende el costo de la alimentación que brindamos en internación y qué clase de comidas en calidad nutricional y sabores o combinaciones les ofrecemos a nuestros pacientes?. Todas estas preguntas abren por sí mismas todo un gran campo en el costo total de funcionamiento de un centro de salud. Estructura edilicia: ¿Qué antigüedad tiene la edificación de nuestro centro de salud; en qué estado se encuentran las instalaciones de electricidad, de agua fría y caliente, de gas, hacia donde desembocan los distintos drenajes de los sectores de la internación, laboratorio, cuidados intensivos, etc; como se encuentra diseñada la circulación de la institución para hacer frente a la creciente demanda de población añosa que requerirá nuestros servicios, con su carga de discapacidad?. Este es otro campo donde los costos de funcionamiento podrán incrementarse si deseamos dar las condiciones adecuadas para el desarrollo normal de nuestras tareas y satisfacción y calidad a nuestros pacientes. b) Que tecnología usamos?: Aquí deberemos preguntarnos si la incorporación de tecnologías, entendiendo por tecnologías no sólo los aparatos, sino sobre todo el equipo humano de alta calificación en temas dispares, conexos en torno a una unidad que es el paciente, y que precisa de un entorno que haga posible su trabajo multidisciplinario, puede funcionar bien, dar un buen servicio, ser eficaz y eficiente; para ello no sólo tiene que tener los mejores profesionales o la aparatología de última generación, ya que ésta es imposible de ser sostenida en el tiempo. También tiene que obtener lo mejor de ellos.(3) Esto obliga a repensar si nuestras decisiones médico - asistenciales se basan en la coherencia y la evidencia, o si por el contrario son el producto de impulsos o fundamentos explicativos posibles ( por ejemplo datos fisiopatológicos y su posible correlato diagnóstico -terapéutico). Una parte fundamental del costo de salud son los medicamentos, por lo cual haremos una pequeña referencia a los mismos: Medicamentos: Pilar básico de un tratamiento efectivo, el costo futuro dentro de nuestro presupuesto dependerá fuertemente del método de adquisición y gerencia de aquellos tratamientos de patología prevalente, por ejemplo medicación hipotensora, hipoglucemiante, etc, ya que la inclusión de una prestación farmacéutica normatizada tendrá un importante impacto sobre el costo. Asimismo, traería consigo una serie de medidas de control sobre lo apropiado de la prestación (formularios, genéricos, sustituciones), junto con la introducción de nuevas formas de relación con las farmacias, los mayoristas farmacéuticos y la industria farmacéutica. Sin dudas, el creciente incremento de los costos farmacéuticos en los pacientes hospitalizados o sometidos a quimioterapia, como consecuencia de la introducción de nuevos y costosos fármacos, va a requerir por sí misma, un replanteamiento de esta situación.(4) IV. DE LAS DEFINICIONES A LA PRÁCTICA: El hospital puede contemplarse como un conjunto de procesos, médicos y administrativos necesarios para el fin último que es la atención al paciente. Tradicionalmente, estos procesos se han ido estructurando según las orientaciones de los profesionales y de la administración, ignorando con frecuencia las necesidades y la comodidad del propio paciente. El rediseño de estos procesos implica el análisis detallado del trayecto que sigue un enfermo durante su estancia en el hospital, la distribución del tiempo de los distintos profesionales y la burocracia con que unos y otros se enfrentan. Pueden considerarse procesos fundamentales en un hospital atender la demanda asistencial, gestionar recursos, gestionar flujos de pacientes, desarrollar nuevos servicios o formar nuevos profesionales. De las múltiples formas de realizar el intento para generar una mejor administración de los servicios y los recursos, haremos referencia a tres que no son las más importantes, pero sí son innovadoras y poco publicitadas en los medios médico - gerenciadores. Éstos son el método de costos por actividades, el sistema de costos por servicio y patología y el de toma de decisiones basado en el costo-efectividad IV.1 Método de costos basado en actividades Durante varias décadas, en un entorno en el que los márgenes eran relativamente holgados, ya fuera porque el mercado de salud presentaba ciertas características monopolísticas o porque la "empresa" (entiéndase efector público o privado) en cuestión había sido capaz de crear una imagen que le permitía gozar de prebendas, la información económica fue considerada poco importante. Las estimaciones de costos estaban tradicionalmente limitadas a la función de producción, ignorando los llamados "gastos generales" con la excusa de ser gastos del período y utilizando unos sistemas de reparto de costos simples, que proporcionaban una información entonces suficiente. Esta situación se agrava durante la última década en el ámbito sanitario, cuando por motivos presupuestarios en tiempos de crisis, el control del gasto pasa a ser un elemento determinante de la gestión sanitaria. A finales de los 80 y principios de los 90 comienza a utilizarse en medios económicos y empresariales el denominado método de costes basado en actividades, más conocido en términos anglosajones por activity based costing (ABC).(7). Según el Journal of Cost Management "el ABC es una metodología que mide el costo y la ejecución de actividades, recursos y objetos de costo". En otras palabras, es una herramienta de apoyo a la toma de decisiones que identifica a las actividades realizadas y emplea los calculadores de costo (cost drivers) para imputar el costo de las mismas a procesos, productos y clientes. Por lo tanto, lo importante no es el costo del producto, sino el costo de las actividades que lo conforman. ¿Qué es actividad?: Es una combinación de recursos (personas, tecnología, materias primas, etc.) y entorno que produce un producto/ servicio y que describe lo que hace una empresa (efector de salud). ¿Qué son los generadores de costo?: Son aquellos factores, entre otros mencionaremos a) el Personal directamente dedicado al producto, cuyo costo anual se imputa entre las diferentes actividades según los minutos dedicados a cada tipo de ellas. Los podríamos dividir en personal directo, que serán aquellos que realicen las prácticas, procedimientos y/o participen de la asistencia de los pacientes( médicos, enfermeros, técnicos, etc) y personal indirecto, de soporte, cuyo costo incide en toda la actividad, que incluye trabajos realizados desde Mantenimiento, diferenciando (mantenimiento de instalaciones; nueva instalación y de electromedicina, distinguiendo: personal interno y externo) y Servicios Generales, cuyo costo repercute entre la actividad total, de forma homogénea entre los productos. Ellos son el servicio de: limpieza; lavandería; alimentación; telefonía; recogida de residuos, etc... b) Suministros de: luz; agua; gas; gasoil; gases medicinales. c) Estructura: dirección; unidades administrativas y Gastos Generales (ascensores, extinción de incendios, grupo de enfriamiento, seguridad...). que pueden influir de forma significativa en la ejecución de la propia actividad y son la causa última por los que los costos se producen; son la esencia de los procesos de mejora continua, ya que su estudio y comportamiento constituyen la base de la supresión o mejora de las actividades que se llevan a cabo. ¿Cuál es la característica principal del modelo ABC? Su característica principal respecto a otros modelos es la capacidad de disponer de un doble enfoque: dimensión costos y dimensión procesos. a) Dimensión costo: contiene información sobre recursos y generadores de costo. Da el apoyo a la evaluación económica, diseñando un costo estándar, el cual será comparado posteriormente con el efectivamente ejecutado en las actividades. b) Dimensión proceso: Contiene información sobre los trabajos que realiza la organización. Apoya a los juicios sobre si el trabajo está hecho y cómo se ha llevado a cabo( ver figura 1) Aquí el análisis buscará evaluar en cuales ítems es posible el ajuste para lograr eficiencia económica sin perjuicio de la calidad final Ventajas de la utilización del ABC: a) Puede aplicarse a cualquier tipo de organización y de hecho ha empezado a utilizarse recientemente en el sector sanitario norteamericano, aunque la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha reflejan su aplicación departamental, pero no a toda la institución. b) permite optimizar la utilización de los recursos disponibles; para lo cual se requiere una Contabilidad de Costos Reales centrada en los procesos y en el análisis de las actividades que lo componen. Esto permite realizar un análisis comparativo de evolución de costos reales y detallados, con periodicidad mensual o trimestral, para control de costos y además de la calidad de servicio. c) este instrumento de gestión permite una negociación basada en cifras objetivas con los Responsables de la Financiación y de los Servicios Clínicos. d) Si hablamos del rendimiento del Personal, podremos deducirlo de la definición detallada de tiempo de dedicación por actividad, lo cual nos permitiría mejorar la gestión de los recursos humanos, definiendo en cuáles actividades y con quiénes se debe concentrar el peso de las mismas( por ejemplo en un servicio de TocoGinecología quienes, durante cuánto tiempo, a qué edad gestacional y con qué frecuencia realizarán los monitoreos fetales a las gestantes). e) Otra ventaja fundamental es la motivación que se genera en el personal responsable que ha colaborado en este diseño, a saber: Jefe de Servicio y Supervisora de enfermería entre otros, al ofrecerles información detallada de los logros en su gestión, así como, conocimiento del factor de costo que debe optimizar siempre referido a una actividad concreta de su servicio. De esta manera, la Supervisora ve reflejado en sus costos el esfuerzo de evitar sustituciones y de controlar correctamente el almacenamiento de descartables, por ejemplo. Asimismo, el Jefe de Servicio se implica al comprobar si repercute en sus costos, y por tanto en el presupuesto de su Servicio, una reducción del mismo por el cumplimiento de protocolos sobre pruebas diagnósticas, su colaboración en la política de compras de material sanitario y en la selección de fármacos por ejemplo. Así, la Contabilidad por actividades es la base de una dirección por objetivos y permite ofrecer más recursos al que mejor los gestiona. IV.2 Costo hospitalario por servicios En los servicios de salud nos encontramos dos posturas enfrentadas entre sí, según las cuales, o bien la salud no tiene precio y por tanto los gastos sanitarios escapan de cualquier intento de cuantificación, o la contrapuesta por la cual, la salud tiene un costo y este hay que medirlo. En épocas como la actual en la que tenemos que ajustar la demanda a los recursos financieros que poseemos, entendemos que la segunda postura es la adecuada, por lo que esta propuesta pretende ser de utilidad para cuantificar dicho costo. Partiendo del costo por área para llegar al costo por patología, los responsables de la atención médica podrán conocer exactamente qué costos generan los diversos servicios y procedimientos para así poder maximizar su rentabilidad, siempre que, tal como señala Stevens (1977), no comprometamos la calidad de la atención médica.(8). El sistema de costo hospitalario actual permite conocer en su gran mayoría los costos incurridos en cada área de manera general, pero no proporciona información específica acerca de cómo se han invertido éstos de acuerdo con la dolencia tratada o el servicio prestado. De ahí la necesidad de cálculo de costos por patología o enfermedad que permite obtener mayores detalles en cuanto a cómo se han invertido los recursos.El costo por enfermedad, en términos económicos, es igual a la calidad de los servicios médicos en la atención hospitalaria. Debido a que los recursos necesarios para brindar la atención médica varían de acuerdo con las características específicas de la enfermedad, así como con la complejidad de los servicios que se brindan, se hace necesario profundizar en el análisis de los costos teniendo en cuenta el diagnóstico de los pacientes que ingresan. ¿Qué nos permite este modelo? Básicamente nos ofrece la posibilidad de conocer el costo promedio de un paciente/día, con la carga de laboratorio, exámenes y prácticas desarrolladas por los diferentes servicios. El método se sustenta en la determinación de un promedio de unidades físicas de servicios y días de hospitalización de una enfermedad dada, permitiendo en esencia la comunicación plena con el área médica a través de la composición física y monetaria de cada enfermedad, evaluar la conducta médica con el nivel de calidad deseado, obtener información sobre la composición de costos por patología, utilizar las informaciones de costo para planificar los recursos necesarios y brindar la información deseada por el usuario médico Este promedio se construye a partir de :
¿Cómo se construye el informe de análisis de costos? Para analizar los costo por enfermedad la información base a utilizar son los egresos hospitalarios, pues la información se obtiene fundamentalmente de las historias clínicas. En que se gastó? Los datos relativos al número de análisis realizados, radiologías y el gasto total de medicamentos se obtienen de las historias clínicas a tratar. Esta información recogida en forma sistemática permite ofrecer con antelación la mayor incidencia por patología para cada período y prepararse conscientemente, así como conocer su costo con otros fines. Durante cuanto tiempo? El costo de hospitalización está estrictamente vinculado con la estadía y toma en consideración las distintas salas o servicios por los que ha pasado el paciente. De esta información resulta muy importante, desde el punto de vista médico, el promedio de días que se calcula para cada enfermedad. Ello permite valorar hasta que punto es justificable o no esa estadía para el tipo de enfermedad tratada e inclusive, su conocimiento sistemático, permite el establecimiento de nuevos patrones de conducta en determinados tratamientos. El promedio de hospitalización se calcula dividiendo el total de días de internación de la enfermedad estudiada por el número de pacientes egresados por la misma causa. Cuando iniciamos el análisis de los datos, debemos tener a disposición dos informes accesorios, según el tipo de servicio y/o patología que analicemos:
Esto nos permitirá comparar variaciones estacionales y/o verificar desfases de un año a otro. Existen conceptos sencillos y prácticos para agrupar los costos por servicios: a) costos directos Los costes directos son la suma de los materiales (medicamentos, apósitos, vendas, descartables, etc), salarios y otros gastos que que suman en forma real y precisa en el costo final a imputar a una determinada patología. b) costos indirectos. Son aquellos originados en las situaciones no esperadas, que tienen relación con la patología, pero no dependen en forma directa y obligada de ésta. Podemos considerar entre ellos al mantenimiento de equipos, instalaciones, alumbrado, calefacción, limpieza, etc, los generados por los traspasos de otras salas y áreas a la que está siendo evaluada si hablamos de un servicio de internación. Si considerásemos por ejemplo el éxito de un programa de inmunización antigripal en la tercera edad, los costos indirectos podrían ser los acaecidos por la necesidad de tratar la producción de otras enfermedades que no se hubiesen manifestado si los pacientes no recibían la vacuna y enfermaban y morían de Gripe. En la actualidad, la consideración de los costos indirectos se vuelve cada vez más restringida. Costos totales Corresponde a la sumatoria de los costos directos e indirectos producidos en el período de tiempo evaluado. Costos unitarios: Se denominan costos unitarios al resultado obtenido de la división de los costos totales por algunas de las siguientes denominadores: días-paciente, días cama y/o egresos. En los hospitales públicos, nos interesa conocer el costo medio de los procesos integrados en un mismo GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico), debido a que el cálculo nunca será diferenciado por paciente. Basado en asociar cada prueba, cada estancia, cada fármaco, cada intervención, con el GRD correspondiente, mediante la existencia de un campo informático adecuado, conoceremos las actividades necesarias en el desarrollo de cada proceso y su costo real Para qué nos sirve esta información? Cuando el cálculo del costo por enfermedad se convierte en algo sistemático puede ser de una gran utilidad sobre todo desde el punto de vista de la planificación, pues estas estimaciones las pueden utilizar los planificadores de la salud para una variedad de propósitos: a) Puede ser utilizada para la comparación del peso económico de determinadas enfermedades e incluso grupos de diagnósticos, con el fin de fijar prioridades ya sea en materia de prevención o bien para hacer un empleo más acertado de determinada inversión en un momento dado; b) Permitirá establecer patrones de conducta adecuados en el tratamiento de las patologías,c) Facilitará la interacción de los profesionales médicos con el departamento contable en la definición de las prioridades en salud. IV.3 Toma de decisiones basada en costo-efectividad ¿Influye en el costo de funcionamiento sanitario una elección diagnóstico/terapéutica desacertada? La respuesta que surge como natural es SI. Para ello, el primer paso que nos debemos plantear es realizar la elección correcta, pero ¿cómo se procede para este fin? Karlsson et al(1996) en su artículo de Pharmacoeconomics, nos muestran la importancia fundamental del uso de las reglas de decisión, las cuales implican una metodología sistemática, basada en la mejor evidencia y consensuada entre distintos efectores de un mismo país y/o otros países, para el análisis de la relación costo-efectividad de una determinada práctica. En él, preconizan que el uso de los recursos debe estar basado en la obtención del máximo de efectos saludables.(9) Detsky et al(1990) nos plantean que, en el análisis del costo-efectividad, estamos obligados a comparar diferentes alternativas para tratar a un determinado paciente, con la información disponible acerca de la eficacia, costo y disponibilidad de ellas en nuestro medio, y, con todos estos datos realizar la selección de las prioridades en las cuales deberemos invertir los fondos de que disponemos. Esto no es compartido habitualmente por el médico en su consultorio, que cree que todo debe hacerse para todos los pacientes, sin valorar que los recursos de los que se dispone en la actualidad cada vez son más restringidos(10). No estamos hablando de desatender a nuestros pacientes, sino de hacer por cada uno de ellos lo mejor , pero con el menor despilfarro de gastos posible.Si hablamos de un hospital, el punto de vista deberá ser medir el impacto presupuestario que le representará las distintas terapias alternativas que desarrollen en la institución(11).Por ejemplo, si se analiza un programa de alta precoz, no se debiera contabilizar sólo el ahorro que produce la estadía hospitalaria reducida, pues el mismo no representa un ahorro comunitario, ya que el paciente que es externado precozmente, implica un sinnúmero de costos a la comunidad, ya sea por el tratamiento de rehabilitación, la necesidad de visitas extramuros, y la posibilidad de readmisiones institucionales. Así, cuando evaluemos el uso de una determinada práctica, estaremos obligados a conocer cuál es la mejor alternativa para nuestro paciente. ¿Cuál sería una herramienta adecuada para una buena elección? La bibliografía internacional nos muestra una variedad de herramientas, las cuales están disponibles en los diversos sitios de búsqueda en Internet bajo el lema de evidencia médica, o mejor conocido como Medicina Basada en la Evidencia. Medicina Basada en la Evidencia: se define como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente, en la toma de decisiones, en la atención a los pacientes individuales (12), o tal vez comprender que sería medicina basada en pruebas (evidences en inglés).Ello implica que nuestras decisiones no deben ser guiadas por lo que creemos que tiene que ser, sino por las pruebas concretas que demuestren que tal alternativa elegida, verdaderamente es eficaz, y de ser posible eficiente, y que entre varias alternativas con igual eficacia, sepamos optar por la más eficiente. Ahora bien, en nuestra posición de responsables hospitalarios, ¿con qué instrumento específico podemos contar? En la bibliografía internacional( la cual no debemos dejar de consultar, ya que lo que fue investigado por otros, tal vez sea aplicable para mí), se nos ofrece una gama de posibilidades, que son mencionadas a continuación:
Pero, como un ejemplo vale más que 1000 palabras, veamos uno(14): en el trabajo de McMahon AJ, Russell IV, et al. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy. A randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function, citado en Surgery 1994;115:533-9., los autores desarrollan un ensayo clínico controlado sobre los efectos de dos técnicas quirúrgicas para la producción de complicaciones post operatorias. El estudio buscaba comparar los resultados obtenidos en el tratamiento de la litiasis biliar con dos procedimientos: la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía a través de minilaparotomía. La hipótesis de partida suponía que la minilaparotomía tiene similares resultados que la técnica laparoscópica. En el estudio de colecistectomías se consideró población de estudio a todos aquellos pacientes susceptibles de colecistectomía electiva, sin signos clínicos de coledocolitiasis que no hubieran sido sometidos a cirugía en el abdomen superior. De estos, se escogió una muestra de 299 participantes. Sólo 67 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y 65 a minilaparotomía llenaron los requisitos para ser incluidos en la investigación. En este caso, se tuvo en cuenta si la intervención era llevada a cabo por profesionales con diferente nivel de experiencia, ya que los resultados pueden estar influidos por este factor. Al mismo tiempo, en la practica real, no todos los profesionales tienen la misma experiencia y/o habilidad en la realización de determinados procedimientos. Por esto, un estudio que determine los resultados de una técnica quirúrgica realizada por cirujanos con una amplia variabilidad en experiencia seguramente obtendrá unos resultados más cercanos a lo que ocurriría en la práctica real, que si se elige a un grupo de expertos en la técnica, que obtendrán, previsiblemente, mejores resultados. El seguimiento consistió en evaluar, durante su estadía en el hospital, la medición del dolor postoperatorio, el consumo de opiáceos, la función pulmonar (medida por el flujo espiratorio forzado en el 1ª segundo), la saturación de oxígeno y la duración de la estadía hospitalaria. Posteriormente al alta se sometió a los participantes a dos reconocimientos físicos y se utilizaron cuestionarios enviados por correo para determinar la aparición de complicaciones y establecer el tiempo de convalecencia.De los resultados obtenidos en la síntesis de los datos recogidos, se concluyó que el dolor, consumo de opiáceos, función pulmonar y estadía hospitalaria fueron menores, y la sensación de bienestar mayor en el primer grupo (laparoscopía) respecto del segundo (minilaparotomía). Si a esto agregamos el análisis de los costos y su accesibilidad para nuestro lugar de desempeño, nos hallaríamos en condiciones de generar la recomendación para el uso de esta práctica en nuestro medio, CONCLUSIONES Hemos reseñado las principales definiciones que se observan y utilizan en los estudios referidos al análisis del aspecto económico en el plano de la salud. Intentamos mostrar diversos métodos, formas de gestión y pautas de trabajo para que nuestra tarea en salud se vea coronada con la mayor probabilidad de éxito, atendiendo a esa tríada fundamental del profesional sanitario de los tiempos actuales: calidad de la prestación, satisfacción del paciente y uso racional de los recursos. Ahora bien, ¿Cómo reforzar la base de lo aprendido? La agenda para los futuros estudios y revisiones científicas sobre propuestas que midan la efectividad debería basarse al menos en los dos criterios siguientes:
En general los economistas suelen manifestar su preferencia fáctica por el tercer criterio, porque reciben más demandas en el mercado de la investigación en este sentido y también debido a la desconexión existente entre la evaluación de la efectividad y la del costo. Creo que es preciso avanzar más en el primero y mantener a toda costa la independencia de la investigación frente a los grupos de interés y, código deontológico mediante, generar lazos más firmes con los investigadores clínicos y epidemiólogos. BIBLIOGRAFIA 1)González López-Balcarcel, Beatriz: Acerca de la medición y valoración de los costes de las intervenciones sanitarias. Rev de Adm San, vol IV n° 15, jul/set 2000. Pp 91-97 2)Conde Olasagasti, J.; Tafalla García, M.: Evaluación Epidemiológica de Tecnologías en Salud. AETS.-1995 3)Mena Robles, José y otros: La reorientación de la gestión: a propósito de un caso. Rev de Adm San, vol III n° 10, abr/jun 1999. Pp 53-66 4)Lahuerta, Juan: Medicina gestionada: la tercera vía. Implicaciones para la industria farmacéutica. Rev de Adm San, vol II n°7, jul/set 1998. Pp 1-13 5)Sevilla Francisco y Vicente Navarro: La competencia gestionada: sus méritos, ¿nos ermiten conocer el bosque? Rev de Adm San vol I, oct/dic 1997; nª4 6)Silva Sánchez, María y otros: Bases conceptuales en la empresa moderna. Experiencias de innovación en el sector sanitario. Rev de Adm San vol II ene/mar 1998; nª5 7)Alvarez,J y otros: Nuevos sistemas de gestión de costes en el ámbito sanitario. Rev de Adm San, Vol III n° 11, jul/set 1999. Pp 135-145 8)Ripoll Feliú, Vicente y otros: El sistema de coste hospitalario cubano: servicio de respiratorio. Rev de Adm San, vol II n° 7, jul/set 1998. Pp 1 -17 9)Karlsson, G et al: The decision rules of cost-efectiveness analysis. Pharmacoeconomics 1996 feb;9(2):113-20 10)Detsky, A et al: aclinician's guide to cost-efectiveness analysis. Ann Intern Med 1990 jul 15;113(2):147-54 11)O'Brien, Bernie et al: how touse an article on economic analysis of clinical practice. Users guides to evidence-based Medicine. AMA 1999 12) Conde Olasagasti, Jose L: Evaluación de Tecnologías Médicas basadas en la Evidencia. AETS_ Diciembre de 1998 13) Prieto, M y González Guitián, C: Medicina Basada en Evidencias (pruebas). FisTerra.com –01/05/02 14) McMahon AJ, Russell IV, et al.: Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy. A randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function, Surgery 1994;115:533-9 GLOSARIO Equidad: por definición significa igualdad o ecuanimidad, pero aquí no se refiere a la distribución igualitaria de los recursos, sino a la mayor inversión en las poblaciones más necesitadas. Outliers: palabra de origen ingles que se utiliza para señalar a los casos que se alejan de la media en estudio Deontológico: se refiere a lo que debe ser en el aspecto ético-moral.
Autor: Dr. Gustavo Sánchez Especialista en Medicina General - Familiar, y Médico Auditor email: gustavocesarsanchez393@hotmail.com Resumen del Boletín Oficial (Temas de Salud): 2da. quincena - Abril 2004 MS_386-04 B.O. 17/05/04 SALUD PUBLICA Resolución 386/2004 - MS - Apruébase el Manual de Procedimientos para el Nivel Gerencial y Profesional sobre Leshmaniosis e incorpórase el mismo al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Derógase la Resolución Nº 898/2002. SSS_364-04 B.O. 17/05/04 OBRAS SOCIALES Resolución 364/2004 - SSS - Inscríbese a la Obra Social del Personal de la Industria Lechera en el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, para la atención médica de jubilados y pensionados de su propia actividad. SSS_383-04 B.O. 20/05/04 SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Resolución 383/2004 - SSS - Modifícase la Resolución Nº 286/2004, mediante la cual se dispuso la creación del Registro de Prestadores Acreedores de los Agentes del Seguro de Salud. DECRETO_643-04 B.O. 27/05/04 OBRAS SOCIALES Decreto 643/2004 Establécese que la aplicación de las sanciones pecuniarias dispuestas por actos administrativos emitidos por el Superintendente de Servicios de Salud, de conformidad con lo previsto por el artículo 28 inc. b) de la Ley Nº 23.660 y el artículo 43 inc. b) de la Ley Nº 23.661, se hará efectiva mediante el débito automático de la cuenta de la Obra Social sancionada. Intervención de la Administración Federal de Ingresos Públicos. INCUCAI_116-04 B.O. 27/05/04 INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE Resolución 116/2004 - INCUCAI - Dispónese que los procesos de búsqueda de donante no emparentado para pacientes de nuestro país con indicación de trasplante de CPH que deban realizarse en registros del exterior, serán efectuados exclusivamente por el Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas. SSS_392-04 B.O. 31/05/04 OBRAS SOCIALES Resolución 392/2004 - SSS - Apruébanse las reformas introducidas en el estatuto de la Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Metalúrgica y Demás Actividades Empresarias. Si se desea conocer en detalle alguna de las disposiciones del BORA solicítenlo por mail a: jorgeguerra@fibertel.com.ar Capacitación Cómo escribir y publicar su propio Libro Electrónico: Parte 8 - ¿ Estoy preparado ? ¿Estoy listo para editar mi propio libro? Le invitamos a plantearse las siguientes afirmaciones y evaluar su resultado:
Si usted ha respondido si al menos tres de estas cinco afirmaciones, entonces le recomendamos lanzarse ya mismo a la iniciativa de publicar por usted mismo su propio libro electrónico. Esto es todo lo que usted necesita para editar su propio ebook. 1. Procesador de Texto Gratis!!! Open Office 1.0.3 - Open Office es un programa creado por la empresa Sun con licencia GNU que usted puede descargar y utilizar de forma gratuita, incluso comercialmente. Es un programa totalmente compatible con los formatos editados por MS Word o Wordperfect. Realmente recomendamos este software a todos aquellos que no cuenten con presupuesto para adquirir Microsoft Word o similar. Puede descargar esta suite en su versión en español en: http://es.openoffice.org/ 2. Editor Visual de HTMLMicrosoft Frontpage 2002/2003 - Totalmente recomendado y disponible también en español. Para ver mas información y probar la versión demo del programa ingrese en www.microsoft.com/frontpage/ 3. Compilador de EbooksEbook Generator 3.0 – Como hemos comentado anteriormente, este programa compilador de ebooks a partir de código HTML es la opción mas conveniente de cara a la edición de libros electrónicos en formato autoejecutable. Para mas información le invitamos a acceder al website de su autor Armand Morin en www.ebookgenerator.com Adicionalmente también se pueden realizar ebooks de este tipo con el programa Easy Ebook Creator, para mas información acerca de este programa ingrese a www.easycreator.com 4. Editor de imágenes (opcional) Corel Painter 9.0 - Si usted desea dotar a su trabajo de una presentación mas completa, siempre tiene la posibilidad de colocar imágenes. Para ello es recomendable que cuente con un programa de tratamiento de imágenes. Paralelamente también puede adquirir una colección de gráficos de dominio publico (las existen a precios muy competitivos). Programas que recomendamos son Jasc Paint Shop Pro, Corel Paint, Adobe Photo Deluxe o Serif Paint.. Adicionalmente utilizamos graficos (dibujos y animaciones) de las dos suites mas importantes con elementos de dominio publico Microsoft Picture It y Corel Gallery. 5. Editor de portadas (opcional) ECover Generator – Como comentamos en el capítulo anterior, una portada es imprescindible al momento de la comercialización de nuestro ebook. El programa que utilizamos en Ciberautores en este sentido es eCover Generator, de Armand Morin, el mismo creador del laureado “eBook Generator”. Es un software de una elevada calidad y sencillez de uso. Usted produce las imágenes y el programa hace el resto. Se sorprenderá de la facilidad con que trabaja eCover Generator. Incluso si se decide a adquirir esta magnifica pieza de software, usted mismo puede presentar su propio servicio de creación de portadas para ebooks, un negocio que esta generando muchas ganancias en internet. Para mas información acerca de este programa puede visitar: www.ecovergenerator.com En la próxima edición:
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