Contenido:

• Editorial. 

  • Comentario del Editor.

• Notas de interés. 

  • La Historia Clínica Computarizada Única (HCCU): ¿Porqué ?

            Lic. Jorge A. Guerra

  • Diferencias comparativas entre la Historia Clínica Computarizada y la Historia Clínica Tradicional.

            Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux

  • ¿Las historias clínicas están excluidas del uso de la Firma Digital en razón de lo regulado en el art. 4º de la ley 25.506 ?

            Dr. Horacio Granero

• Resumen del Boletín Oficial (temas de Salud): 2da. quincena - Marzo 2004. 

• Capacitación.

  • Cómo escribir y publicar su propio Libro Electrónico:

                 Parte 3 - Seleccionando el formato de edición: Formato LIT

• Eventos.

• Enlaces de Salud.

  • Dónde capacitarse para estar siempre actualizados

• De todo un poco.

  • Sitios interesantes
  • Citas Célebres
  • Mensajes Positivos
  • Turismos

• Cierre.

  • Información Administrativa

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  Editorial: Comentarios del Editor                                                          Volver é

Nuestra base de suscriptores voluntarios sigue en constante aumento;  ya casi duplicamos los 139 suscriptores con los que lanzamos, el 4 de Marzo próximo pasado, la 1era. Edición.

Si mis conciudadanos de Argentina me permiten, quiero darles la bienvenida a los hermanos de Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, México, Paraguay, Perú, Uruguay, Venezuela y  España, que nos honran con su suscripción. A todos mi agradecimiento por confiar en esta herramienta de capacitación.

Ya estamos en la 3era. edición del boletín y quisiera presentarme a Uds.:

Volviendo a la presente Edición del Boletín, quiero hacer público mi agradecimiento al Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux (de BIOCOM) y al experto en Informática Jurídica Dr. Horacio Granero (del Estudio Allende & Brea), por su participación en la presente edición.

Con respecto al informe del Dr. Horacio Granero, no se pierdan su lectura porque viene a despejar cualquier duda que desde el punto vista legal se pueda plantear en cuanto a la validez de la utilización de la Firma Digital en la Historia Clínica Computarizada.

Por último quiero compartir con todos uds. un artículo de "Diario de León", España, donde se revela que "las empresas con factura electrónica ahorran millones". Dicho artículo forma parte de las novedades que sobre el tema de Firma Digital distribuye la Subsecretaría de la Gestión Pública dependiente de la Jefatura de Gabinete del Gobierno de la República Argentina. Sin lugar a dudas, creo que es un ejemplo a seguir sin prestar atención a las excusas que seguramente presentarán los incapaces de siempre. 

Lic. Jorge Armando Guerra

Editor responsable del Boletín Management en Salud

jorgeguerra@fibertel.com.ar

Tel: (54 11) 4581-0673  -  4585-6879  -  cel: 15 5661-5742

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  Nota de Interés: 

  La Historia Clínica Computarizada Única (HCCU)  ¿ Porqué ?                                                        Volver é

En primer lugar, por si alguien no lo tiene en claro, vamos a definir a la Historia Clínica como "un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido".

A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitarios, jurídicos, etc.) no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen y su estructura.

De las distintas maneras en que la misma se puede ordenar, la cronológica por episodio surge como la más homogénea, separando la información de los episodios de internación de los que surgen de la atención ambulatoria.

En lo que respecta a la informatización de la Historia Clínica, vale la pena aclarar que no es lo mismo informatizar que digitalizar.

Se entiende por HC Informatizada o Computarizada, a aquella en la que la información se registra directamente utilizando el teclado o algún mecanismo de captura de la información (lector, transferencia desde equipamiento médico), es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir.

En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la información es como una foto del original y resulta tan pasiva como el soporte papel del cual procede. No es otra cosa que una emulación de la historia clínica en papel, y por ende no permite hacer validación  automática de los datos, la formulación de consultas, el proceso estadístico, la utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas, ni el control de calidad.

En resumidas cuentas, la sustitución de la Historia Clínica tradicional, que se lleva manualmente en soporte papel, por una Historia Clínica Informatizada y única, se debe básicamente a:

• Eliminar el crecimiento continuo del volumen de almacenamiento, que llega a crear graves problemas de espacio físico.

• Evitar el trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de deterioro.

• Permitir contar con información sanitaria del paciente independientemente del lugar donde éste se atienda e inclusive en forma simultánea desde distintos servicios y/o Instituciones.

• Poner a disposición de los investigadores y planificadores sanitarios la información  en forma fácil y tratable.

• Permitir a los Organismos de Control de la Salud , la pronta detección de brotes epidemiológicos de enfermedades a través de alarmas, detectando el primer caso y la cadena epidemiológica a medida que los casos van surgiendo.

• Tener acceso rápido a los antecedentes del paciente, que puedan advertir sobre enfermedades previas, alergias medicamentosas, etc. Esta información es vital en las áreas de Emergencia/Guardia sobre todo si el paciente está inconsciente.

• Mejorar sustancialmente la Gestión sobre los recursos utilizados en el arte de curar (medicación, estudios complementarios, etc.), permitiendo optimizar los stock de medicamentos en las farmacias hospitalarias, planificar el equipamiento necesario, etc.

• Mayor legibilidad en la escritura. En muchos casos los historias clínicas son ilegibles y mucha de la información volcada en la misma no es aprovechada como debe ser, descartando datos de suma importancia para el paciente.

• Condifencialidad de los datos. Los sistemas de encriptado actuales permiten mantener la información a resguardo. En las historias clínicas en papel que deambulan permanentemente por los distintos Servicios Asistenciales, es muy fácil que puedan ser alteradas o inclusive terminan por desaparecer.

Autor.

Lic. Jorge A. Guerra. 

Editor Responsable del Boletín.

jorgeguerra@fibertel.com.ar 

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Nota de Interés:                                                                                       Volver é

Diferencias comparativas de la Historia Clínica Computarizada y la Historia Clínica tradicional.

La Historia Clínica Computarizada, como la Historia Clínica convencional en papel, no debe ser un registro de lo que es cierto acerca del paciente, sino de lo que se pensó, dijo o hizo acerca de él. La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental

Introducción

El curso de la evolución tecnológica abre permanentemente nuevas posibilidades particularmente el advenimiento de la firma digital y la reciente legislación que permite su utilización abren un campo de posibilidades insospechadas en la utilización de los registros médicos informatizados.

Hasta hace poco no había forma técnica con peso legal de demostrar en forma fehaciente la autoría de la información de un registro informatizado, le da a la Historia clínica computarizada el mismo peso legal que  su homologa en papel.

La ley 25.506 sancionada el 14 de diciembre del 2001  que reconoce el empleo de la firma electrónica y de la Firma Digital y su eficacia jurídica; el artículo 3 de la misma dice que “Cuando la ley requiera una firma manuscrita, esa exigencia también queda satisfecha por una Firma Digital. Este principio es aplicable a los casos en que la ley establece la obligación de firmar o prescribe consecuencias por su ausencia”.

La informatización de la historia clínica se ha convertido durante los últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica.

La sustitución de la Historia Clínica tradicional (manual), en soporte papel, por una Historia Clínica Computarizada (HCC), responde a varias necesidades:

1. Resuelve los dos problemas clásicos de los archivos de Historia Clínica

   • el crecimiento continuo del volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio físico, y 

   • el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro. 

2. Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los límites de las instituciones asistenciales.

3. Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable

Existen características que son propias del profesional que genera la información - idoneidad, veracidad y legibilidad - y no corresponden evaluarlas.

Por lo tanto, al igual que su homóloga en papel, se deberán tener en cuenta los conceptos del  Código de Ética de la AMA  (Asociación Médica Argentina) con respecto a la Historia Clínica.

La Historia Clínica Computarizada es un documento privado que, además de servir técnicamente al acto médico, tiene fines administrativos, estadísticos y legales (derechos y obligaciones de los pacientes, profesionales e instituciones involucradas en el acto médico) que  deben garantizar el secreto médico, es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia.

La obligación de secretos, es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa, dada la creciente dificultad de su mantenimiento. El secreto no es absoluto. En la práctica médica, pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico: fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.

La Historia Clínica, es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que de una persona.

El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 

La Historia Clínica debe ser única para cada paciente, por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

Objetivos del Trabajo

Se efectuó un estudio comparativo de las características diferenciales más importantes que se pueden encontrar entre la Historia Clínica tradicional (manual) y la Historia Clínica Computarizada. con la finalidad de evaluar sus diferencias.

Metodología

Se analizaron, en forma comparativa, 27 características de la Historia Clínica para estudiar el comportamiento de ambos sistemas. 

La experiencia piloto se llevó a cabo en un centro de policonsutorios. 

De acuerdo a la característica a evaluar se utilizaron mediciones de tiempo, estimaciones de costo, y comparación de las metodologías empleadas en cada caso, para elaborar un cuadro de conclusiones.

 Resultados

Conclusiones

La principal ventaja de la HCC tiene que ver con el ordenamiento de la información y la velocidad de la recuperación de los datos.

Los aspectos que tienen que ver con la seguridad y resguardo de la información están mucho más garantizados por la HCC.

Los costos operativos, de personal especifico y de insumos son mucho más bajos. Actualmente la autoría y los aspectos legales relacionados con los valores probatorios de la información de la HCC están garantizados por la Ley de Firma Digital y la aplicación de los mecanismos criptográficos en ella contemplados.

No es necesario esperar una Ley de HCC, ya que con la Ley de Firma Digital  más lo que actualmente existe en Mecanismos de seguridad informáticos es suficiente desde el punto de vista legal para que los Registros Médicos Informáticos tengan valor probatorio de la información que contienen tal que sus homólogos en papel. Igualmente una Ley Nacional que regule los Registros Médicos Informáticos sería de gran importancia.

Bibliografía

• Reiser, S.J., The clinical record in medicine. Part 1: Learning from cases. Ann Intern Med, 1991. 114(10): p. 902 -7 .

• Bemmel, J.H.v., M.A. Musen and J.C. Helder, The Patient Record, in Handbook of medical informatics, J.H.v. Bemmel and M.A. Musen, Editors. 1997, Springer Verlag: Heidelberg, Germany. p. 99-1 1 6.

• Institute of Medicine (U.S.). Committee on Improving the Patient Record, R.S. Dick and E.B. Steen, The computer-based patient record: an essential technology for health care. 1991, Washington, D.C.: National Academy Press. xii, 190. 

• LatinMednet   Congreso Latino americano de Internet en Medicina  I Simposio de E- pharma  Buenos Aires, 5 al 7 de Diciembre de 2002 Asociación Médica Argentina.

•  Tang, P.C. and C.J. McDonald, Computer-Based Patien-Record Systems, in Medical informatics: computer applications in health care and biomedicine, E.H. Shortliffe and L.E. Perreault, Editors. 2001, Springer: New York. p. 327.

• Sujansky, W.V., The benefits and challenges of an electronic medical record: much more than a "word-processed" patient chart. West J Med, 1998. 169(3): p. 176-8 3 .

• Luna, D., D. Hares, M. Schpilberg, G. Hernandez, E. Soriano, M. Martinez, A. Gomez, G. C ifarelli, and F.G. Bernaldo de Quiros. Validación de la base de conocimiento de un sistema notificador de interacciones farmacológicas. in 5to Simposio de Informática en Salud - 31 JAIIO. 2002. Santa Fe, Argentina: S.A.D.I.O.

•  Ash, J.S., P.N. Gorman and W.R. Hersh, Physician order entry in U.S. hospitals. Proc AMIA Symp, 1998: p. 235-9.

• Masys, D., D. Baker, A. Butros and K.E. Cowles, Giving patients access to their medical records via the internet: the PCASSO experience. J Am Med Inform Assoc, 2002. 9(2): p. 181-9 1 .

• M. O’ Flaherty, H. Mandirola y J. Franchino CONCLUSIONES DE LA MESA DE DISCUSIÓN SOBRE ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA COMPUTARIZADA (HCC) SiS 2003 http://www.biocom.com/sis/2003/conclusiones_de_la_mesa.html

Autor.

Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux. 

Médico Doctorado en Medicina Docente de Pre y Post grado de Medicina Interna de la UBA. Director del grupo BIOCOM. Presidente del Comité Organizador del SIS 2004

hmandirola@biocom.com 

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Nota de Interés:                                                                                          Volver é

¿Las Historias Clínicas están excluidas del uso de la firma digital en razón de lo regulado en el art. 4º de la ley 25.506 ?

Por tratarse los actos médicos de actos “personales” -lo que es obvio-, se puede presentar la duda si las prácticas o los componentes médicos de la atención de salud que se vuelcan en la historia clínica serían ajenas a la aplicación de esta norma, dado que el artículo 4º de la ley 25.506 de firma digital excluye a los “actos personalísimos en general”.

Para llegar a contestar este interrogante creo necesario precisar, previamente, qué se entiende por derechos personalísimos, y el carácter que reviste a su vez, la historia clínica.

Se entiende por derechos personalísimos -también llamados derechos a la personalidad- “las prerrogativas de contenido extra patrimonial, inalienables, perpetuas y oponibles erga omnes, que corresponden a toda persona por su condición de tal, desde antes de su nacimiento y hasta después de su muerte, y de las que no puede ser privada por la acción del Estado ni de otros particulares, porque ello implicaría desmedro o menoscabo de la personalidad” [Rivera, Julio César, "Instituciones de Derecho Civil - Parte General", t. II, Ed. Abeledo-Perrot, p. 21].

Por historia clínica, por su parte, se ha considerado que "es un documento que retiene la información sobre lo hallado, lo pensado, lo hecho. Resulta así el mejor documento integrante de la prueba de la buena o mala atención médica, y así se la usa en la acusación o en la defensa, en la demanda o en la contestación, se la secuestra para evitar su adulteración, también se ordena su entrega, y así también se la ve contradicha por distintos testimonios de los médicos que intervinieron en su confección" [Achával, Alfredo, "Responsabilidad civil del médico", Ed. Abeledo-Perrot, Bs. As., p. 233], y que "es la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos, aun por terceros"  [Cossio, Pedro, "Medicina interna", reimpresión de la 6ª edición, Ed. CTM, ps. 31/33]

Para Alfredo Achával [Ob. cit., p. 23], la historia clínica es "una sucesión de acontecimientos y circunstancias que tienen por finalidad:

•  registrar las particularidades individuales del caso, ya sean diagnósticos, pronósticos y terapéuticos y

• registrar para avances del conocimiento médico, caminos ciertos y caminos equivocados. Por ello, debe tener comentarios y reflexiones interpretativos y no sólo descripción; se debe volver al qué, al cómo, a cuándo, al dónde y al porqué".

La historia clínica implica, por tanto, la exteriorización de la actividad médica desarrollada en el paciente para procurar la recuperación de su salud. Dicha actividad es, sin lugar a dudas, la prestación-objeto de la obligación a cargo del médico o institución médica.

Mariona y Sandoval Luque recuerdan [Mariona, Fernando G. - Sandoval Luque, Esteban, Jurisprudencia Argentina Breves reflexiones sobre la historia clínica, 1998, Doctrina, JA 1998-III-596], a su vez,  la historia clínica está compuesta, conforme la visión médica de la siguiente manera:

• Datos del paciente;

• Datos del médico;

• Anamnesis y examen físico; diagnósticos presuntivos, diferenciales y de certeza; consentimiento informado y/o negativa al tratamiento;

• Evolución diaria (fecha, síntomas, tratamiento, exámenes solicitados, resultado de los exámenes realizados, firma y sello del médico);

• Epicrisis;

• Información sobre el cumplimiento del tratamiento e indicaciones médicas;

• En caso de intervención quirúrgica, debe existir la foja quirúrgica, con fecha, hora, tipo de operación, horario de comienzo y de finalización, nombre del cirujano, de ayudante/s, nombre de anestesista, clase de anestesia, instrumentista, operación indicada, operación efectuada. Luego debe contemplarse el protocolo quirúrgico. Asimismo, debe contemplarse el monitoreo intrahospitalario;

• Respecto a la anestesia, debe efectuarse y anotarse la visita preanestésica (donde se contempla grupo y RH, ECG), análisis y, de existir, los hallazgos físicos anormales, la premedicación y las referencias de tensión arterial, respiración, pulso, tipo de anestesia, horario de la anestesia. Deben incorporarse los agentes anestésicos utilizados y el método.

• En cuando a la recuperación, debe verificarse la actividad, respiración, circulación, conciencia, coloración.

• Obviamente, deben incorporarse las observaciones que se verifiquen, en fin, todos los datos que de una manera precisa y concreta demuestran y detallan las prestaciones médicas y auxiliares brindadas al paciente.

Actualmente, ha variado sensiblemente el enfoque tradicional de la carga de la prueba. Se define esta cuestión al relacionar la "carga probatoria dinámica" o dinamismo probatorio, en los deberes de cooperación a que se ven obligados principalmente los profesionales en general y también los deberes que enseñan que quien se encuentre con mayor aptitud o mejor comodidad para prestar su ayuda a esclarecer la verdad, lo haga [Morello, A. M., "La responsabilidad civil de los profesionales, la defensa de la sociedad y la tutela procesal efectiva", en las "Responsabilidades profesionales", Ed. Platense, La Plata, 1992, p. 15.]. 

Ello es particularmente preponderante en temas –como en el que nos ocupa- en los que interviene la tecnología.

En el caso especial de la medicina, es el médico quien conoce a ciencia cierta el procedimiento utilizado para el diagnóstico y tratamiento del paciente y es por ello que "la historia clínica" adquiere una importancia vital, además de la prueba de presunciones.

"Los profesionales de la medicina poseen el derecho de ampararse en una historia clínica veraz y completa. Asimismo, deben soportar las consecuencias adversas que pueden extraerse en caso de resultar la misma deficiente, por cuanto las omisiones detectadas pueden aparecer como un eventual intento de proteger su propia posición ante las falencias o defectos del diagnóstico o del acto quirúrgico practicado" [C. Nac. Civ., sala J, 29/9/94, "G. de J., A. y otro v. R. A. y otro"]

"En las consideraciones médico-legales, constituye una necesidad primordial en medicina que las historias clínicas sean bien redactadas, completas, exactas, resaltando los hechos de mayor importancia, los resultados de la exploración física, indicando los datos negativos, porque señalan que no se olvidó el detalle particular y que el síntoma o signo no era evidente en el momento de la exploración. Cuando se da de alta al paciente o se lo traslada de hospital, se debe abrir un capítulo denominado epicrisis, con el comentario del diagnóstico de ingreso, su evolución y estado de egreso, con firma y sello del médico" [Expte. 89951, in re "Maldonado, Cirilo R. v. Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires", del 11/6/92, relacionado en la causa "G. de J., A. y otro v. R. A. y otro", C. Nac. Civ., sala J, 29/9/94]

La historia clínica forma parte del contenido del contrato que el paciente celebra con el médico y en virtud de ello consideramos que se trata de un documento que le pertenece a ambos, y de allí que obviamente se le reconozca al paciente el libre acceso a ella o a una copia auténtica, cada vez que lo solicite, pues es un documento que se construye durante el transcurso del contrato de prestación médica. 

La forma, por otra parte, tiene relación directa e inmediata con la importancia del acto o situación que envuelve. Para poder establecer que este documento es un instrumento privado, representación material destinada e idónea para reproducir una cierta manifestación del pensamiento, a diferencia del mero "instrumento" conocido como la escritura destinada a constatar una relación jurídica. El "documento" prueba algo que puede ser jurídico o no; en cambio, el "instrumento" es el documento escrito de un acto o de una situación jurídica.

Los instrumentos se clasifican en públicos y particulares, definiéndose a estos últimos como los otorgados por las partes, conjunta o separadamente, firmados o no firmados (art. 1190 Código Civil). Conforme al art. 1012 Código Civil, los instrumentos particulares que llevan la firma del otorgante o de los otorgantes se denominan "instrumentos privados".

Los no firmados por las partes están expresamente reconocidos en el mencionado art. 1190 Código Civil (libros comerciales, pasajes, tickets, actos a través de cajeros automáticos). Constituyen principios de prueba por escrito de actos que no requieren forma precisa al nacer o constituirse (1191/1192 Código Civil). Obviamente, no podemos negar que la prueba eficaz se da mediante la inserción de la firma de los otorgantes, pues "es el modo habitual y singular que una persona tiene de colocar su nombre".[Mariona, Fernando G. - Sandoval Luque, Esteban, op. cit.]

Analizando el contrato de asistencia médica, si bien se trata de un contrato "no formal" y por lo tanto se perfecciona con el consentimiento de las partes, constitución o nacimiento de la relación jurídica obligatoria, ello no impide que se exija determinada formalidad a los efectos de la prueba de las situaciones jurídicas que se plantean a lo largo de la vida del contrato, máxime cuando están en juego los derechos personalísimos de mayor importancia del ser humano -vida, integridad psicofísica, disponer del propio cuerpo, libertad, salud.

La historia clínica, así entendida, se trata de un elemento de prueba fundamental que demuestra la realidad del quehacer médico en el caso en particular y con ello la pericia, la diligencia, la prudencia puesta de manifiesto por el médico y equipo de salud. Se trata de un instrumento privado ad probationen, es decir aconsejable a los efectos de la prueba.

Si bien no existen parámetros legales para la confección de las historias clínicas, todos quienes incursionan interdisciplinariamente en el ámbito de la salud reconocen que la historia clínica es fundamental para acreditar el actuar médico; tanto autores nacionales como extranjeros, ya sean médicos o abogados en general insisten con monótona prédica que este documento se desarrolle por escrito y desde el mismo contacto personal con el paciente y nadie explica cuál es el medio a utilizar para la escritura. Todos expresan que debe escribirse bien, mucho, lo justo, lo necesario, datos positivos, evitar signos y abreviaturas no aclaradas, cuidado especial en las reglas gramaticales, evitar barbarismos o inexactitudes en el lenguaje médico, redacciones penosas, opiniones subjetivas, generalidades, eufemismos, datos genéricos.

La jurisprudencia se ha pronunciado contra el médico -salvo otro medio probatorio-, ante la falta de dicho instrumento u omisión de partes importantes del mismo.

Consecuentemente puede señalarse que existe consenso al apuntar que actualmente se trata de una pieza probatoria fundamental; si ello es así, debe acreditarse una secuencia y una frecuencia lógica del actuar de cada miembro del equipo de salud; para ello, deben quedar acreditados los actos de cada médico u otros miembros del equipo y la única manera es conociendo quién realizó tal o cual acto pues "la firma es el modo habitual y singular que una persona tiene de colocar su nombre". Las omisiones en las anotaciones asentadas en una historia clínica deben ser valoradas en juicio como antecedentes contrarios a la posición del médico actuante en el acto quirúrgico; ello considerando la exacta y veraz aportación de la intervención. Los profesionales de la medicina poseen el derecho de ampararse en una historia clínica veraz y completa.

Asimismo, deben soportar las consecuencias adversas que pueden extraerse en caso de resultar la misma deficiente, por cuanto “las omisiones detectadas pueden aparecer como un eventual intento de proteger su propia posición ante las falencias o defectos del diagnóstico o del acto quirúrgico practicado" [C. Nac. Civ., sala J, 29/9/94, in re G. de J., A. y otro v. R. A. y otro".]. "Frente al derecho del paciente a ser informado y a acceder a la historia clínica surge como contrapartida la obligación del médico de llevar un correcto registro del tratamiento. Ello así, pues de otro de modo el damnificado por un error médico carecería de la documentación necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias". [C. Nac. Civ., sala D, 12/5/92, "S.J.C. v. E. y otros", LL 1992-D-579.]

Reconocida la necesidad de la firma en la historia clínica, resta analizar la posibilidad de su realización a través de la firma digital, y si ello no está incluido dentro de las prohibiciones enunciadas en el art. 4º de la ley 25.506.

En un trabajo realizado sobre la importancia de la historia clínica digital por el Dr. Oscar Atienza,[Atienza, Oscar Alfredo, “Algunas consideraciones sobre la Historia Clínica Médica Electrónica Única” , Cátedra de Informática Médica, Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba Argentina, http://www.medicin.com.ar/histocli.asp] realizó una búsqueda en Internet, de donde se extrajeron trabajos que describen el nivel de informatización en otros países, utilizando al efecto la base de datos de Medline y  analizando un total de 48 historias clínicas escritas del modo tradicional en papel, se eligieron al azar solo las que tenían mas de 30 hojas de contenido, buscando allí ventajas y desventajas en su utilización, los datos fueron cargados en un modelo de historia clínica informático experimental y luego se realizaron las pruebas sobre los dos tipos de almacenamiento, (papel y medio electrónico): Búsqueda de información, búsqueda de un solo dato, búsqueda de medios de diagnóstico, lectura de Información, Duplicación de la información, acceso simultáneo, chequeo de gastos realizado en medios de diagnóstico, acceso para modificar información.

De las 48 historias clínicas analizadas en los dos medios (papel y electrónica) se obtuvo lo siguiente:

1. Búsqueda de información, cuando se deseaba buscar un dato específico en la historia clínica electrónica el resultado se obtenía en menos de 1 segundo, en la historia clínica en papel, la búsqueda llevo en algunos casos a mas de 20 minutos, en 10 oportunidades no se encontró debido a el abandono por parte de quien buscaba, la justificación fue por falta de legibilidad de la misma. Quizás la información estaba pero no se encontró.

2. Búsqueda de medios de diagnóstico, en este caso se buscaron citológicos, siendo estos estudios de rutina y de seguro serían más fácil de ubicar, en el caso del Registro Médico Electrónico con un solo clic del Mouse se logró encontrar todos los citológicos de cada historia clínica, en las que usaban papel como medio se demoró un mínimo de 3 minutos para recorrer las mas de 30 hojas de la historia clínica.

3. Lectura de Información, en el 100 % de las historias clínicas en medio electrónico no hubo problemas de legibilidad, en el papel el 100 % de las historias clínicas tenían el 65 % de hojas con frases o palabras totalmente ilegibles.

4. Duplicación de la información, la duplicación de la historia clínica resulto muy fácil y rápido, solo realizado con los medios de seguridad adecuados. En el caso de la historia clínica en papel se debió recurrir a la fotocopia, con un mayor costo y perdida de tiempo.

5. Acceso simultáneo, a través de una red informática varios profesionales realizaron modificaciones simultáneas en el Registro Médico Electrónico, en el caso de la historia clínica en papel solo uno por vez pudo realizar su modificación.

Sin duda, uno de los puntos mas cuestionados desde la justicia en el uso de la historia clínica electrónica es el de la validez legal de la misma, pero la realidad indica que cualquier ilícito capaz de ser llevado a la práctica sobre la información contenida en un medio informático puede ser realizada de igual manera o de modo más sencillo en documentos en papel. Las ventajas comparativas de una tecnología frente a otra son innumerables desde todo punto de vista, operativo, de seguridad, económico y aún ecológico.

Sin perjuicio de ello, y dado el alto contenido sensible de los datos incluidos en la historia clínica, se considera prudente tomar todos los recaudos legales posibles, como, por ejemplo, adherirse a la "Recomendación n. R (97) 5, del 13.02.97, del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados Miembros sobre Protección de Datos Médico".

En ella, el Comité de Ministros, bajo los términos del Estatuto del Consejo de Europa, convencido de que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de datos personales relativos a la salud y consciente de que el progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática desde 1981 hacen necesario revisar viarias disposiciones sobre la regulación de los bancos de datos médicos automatizados, establece que "los datos médicos deber ser recogidos y procesados honrada y legalmente y sólo para fines especificados" y entre las razones para ello se menciona la de "establecer, ejercitar o defender una reclamación judicial".

Para ello recomienda buscar un marco legal que autorice el uso de la firma electrónica en la historia clínica electrónica, evitar el acceso a la información por medio de la encriptación de la información, impedir que el soporte de los datos sea leído, copiado, alterado o retirado por personas no autorizadas así como la introducción no autorizada de datos en el sistema de información, y cualquier consulta, modificación o borrado no autorizados de datos personales procesados (control de memoria) y que los sistemas de procesamiento automatizado de datos sean usados por personas no autorizadas a través de equipos de transmisión de datos (control de utilización).

Igualmente el Comité recomienda que se debe garantizar que es posible comprobar y establecer "a posteriori" quién ha tenido acceso al sistema y qué datos personales han sido introducidos en el sistema de in-formación, cuándo y por quién (control de introducción de datos), impidiendo la lectura, copia, alteración o borrado no autorizados de datos personales durante la comunicación de datos personales y el traslado de soportes de datos (control de transporte) y salvaguardando los datos mediante copias de seguridad (control de disponibilidad).

Como conclusión, considero que no existe impedimento legal dentro de la normativa del art. 4º de la ley 25.506 para el uso de la firma en las historias clínicas, en razón de que el artículo 4º de la ley 25.506 dispone que “las disposiciones de la ley no son aplicables… a los actos personalísimos en general…”-sin reglamentación en el Dec. 2628/02- conjuntamente con las disposiciones por causa de muerte, los actos jurídicos de familia y los que deban ser instrumentados por escritura pública.

De ello que infiere que el art. 4º de la ley 25.506 veda la transmisión de actos de ese tipo y no su mera exteriorización. De otro modo, datos como los almacenados en el Registro Civil no podrían ser volcados electrónicamente, en documentación firmada digitalmente por tratarse a “actos jurídicos de familia”.

Una cosa es expresar su voluntad para adoptar un hijo o cambiar de nombre y otra expedir una partida con dichos datos. Con la historia clínica ocurre lo mismo.

Autor.

Dr. Horacio Granero. 

Socio del Estudio Allende & Brea.

hrg@allendebrea.com.ar 

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  Resumen del Boletín Oficial (Temas de Salud): 2da. quincena - Marzo 2004    Volver é

ANMAT_1477-04 

B.O. 18/03/04 PRODUCTOS COSMÉTICOS Disposición 1477/2004 - ANMAT - Prohíbese la comercialización y uso de la preparación rotulada Rayito de Sol, Protector solar Factor 8, de Siscom de Argentina S.A., por tratarse de un producto no autorizado. 

ANMAT_1489-04 

B.O. 18/03/04 SALUD PUBLICA Disposición 1489/2004 - ANMAT - Establécese como Droga de Referencia a la sustancia Clorhidrato de Ciprofloxacino para ensayos físico-químicos, envasada en frascos ampollas con un contenido aproximado de 300 mg cada uno y un título de 99,9 por ciento. 

ANMAT_1492-04 

B.O. 18/03/04 SALUD PUBLICA Disposición 1492/2004 - ANMAT - Clausurase preventivamente la planta sita en el Barrio Vélez Sarsfield, Provincia de Córdoba, propiedad de la firma Pielol S.A., por infracciones a los Lineamientos de las Recomendaciones sobre Buenas Prácticas de Fabricación y Control. 

ANMAT_1567-04 

B.O. 22/03/04 PRODUCTOS COSMÉTICOS Disposición 1567/2004 - ANMAT - Prohíbese la comercialización y uso del producto ilegítimo Nivea Creme, Crema Humectante, 60 ml. 

MS_266-04 

B.O. 24/03/04 SALUD PUBLICA Resolución 266/2004 - MS - Apruébanse las Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Vertical de Sífilis. 

MS_267-04 

B.O. 24/03/04 SALUD PUBLICA Resolución 267/2004 - MS - Apruébanse las "Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento del VIH/SIDA en Pediatría". 

ANMAT_1659-04 

B.O. 25/03/04 SALUD PUBLICA Disposición 1659/2004 - ANMAT - Clausurase preventivamente el establecimiento de la firma Rodriguez y Vidal S.R.L., ubicado en Quilmes, provincia de Buenos Aires. 

SSS_210-04 

B.O. 29/03/04 OBRAS SOCIALES Resolución 210/2004 - SSS - Inscríbese a la Obra Social de Comisarios Navales en el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud para la Atención Médica de Jubilados y Pensionados. 

Si se desea conocer en detalle alguna de las disposiciones del ANMAT solicítenlo por mail a: jorgeguerra@fibertel.com.ar 

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Fuente: http://www.universia.com.ar/

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